单病种限价路在何方？
/张凌辉
自2007年以来，以南京为代表的许多大中城市都在医疗机构推行“单病种限价”政策，即居民在指定医疗机构治疗指定的限价疾病，医疗费用可享受最高限价政策。据悉，单病种最高限价政策在各地推广初始虽广受好评，但普遍反映执行起来反响平平，甚至在南京各医院治疗的限价病人不超过10人。
那么，作为一项旨在降低居民医疗成本便民措施，为何在南京反而遇冷呢？
背景回顾
限价政策来龙去脉详解
看病贵一直是我国居民生活消费中难以回避的话题。而国家有关部门为了降低居民的医疗成本，也在找寻适合中国特色的医疗收费政策。在这种背景下，有关部门开始借鉴国外早已盛行的“单病种限价”，而国内不少地方政府前些年即开始试水。
其实早在2001年，南京某大型医院妇产科就率先试点“单病种限价”政策，当时该医院是根据限价病种住院期间三年的收费测算出平均治疗成本，在此基础上降低一定比例作为单病种的最高限价。但遗憾的是，由于医疗手术是一种综合的治疗手段，难以控制在纯粹的单病种概念下，因此该医院的单病种限价尝试最终也不了了之。
南京于2007年3月1日推行的“单病种限价”，一共有28个病种被列入首批实行“单病种限价”目录，有35家在宁医疗机构承接该项目。据悉，为了保证政策的顺利施行，这35家医院在该政策实施之前都被要求编制限价病种基本规范化治疗方案，即临床路径。方案细化至每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等，还明确了医生和病人需要遵守的临床路径：以最常见的急性单纯性阑尾炎（阑尾切除手术）为例，明确要求方案细化至病人入院后每一天都要详细遵守的事项（单病种限价、普药、农村两网建设、第三终端、GSP、大部制、2008年北京澳运会、医疗改革）。各医院根据其治疗方案制订本单位承接的单病种最高限价。经测算，限价病种比限价前普遍要降低治疗费用5%～10%。
“封顶价”南京叫好不叫座
单病种限价刚出台时，该政策和社区医院售药零差价、全民医保三大政策广受媒体追捧，但从南京试点的情况来看，该政策却面临叫好不叫座的尴尬局面。
经查，南京第一位享受单病种限价治疗的是一位年仅10岁患有先天性心脏病的小女孩儿。她因心脏具有先天性隐患被南京市儿童医院收治并成为南京市首位享受单病种限价政策的患者，其病例学名为“先天性单纯性房间隔缺损”。据了解，如在以往，该病动手术需要花费3万余元人民币，而按照“单病种限价”政策，仅需2.6万元的治疗费用。这对家住安徽农村的她来说，无疑是一件天大的喜事。但遗憾的是，“单病种限价”政策在南京推行三个月以来，全市按该政策结算的病人仅4例，其中南京市儿童医院1例，秦淮、栖霞、建邺三区医院各1例。但从该市相关卫生主管部门获悉，截止2007年8月，南京各级医院收治的限价病人也只有8人。
在南京市已基本全面推广“单病种限价”政策的背景下，实际享受该政策优惠的人数却寥寥，可见该政策实在是叫好不叫座。
遇冷原因解析
得益人数受限制
虽然“单病种限价”的确是一项可以有效减轻居民医疗负担的政策，但是实践证明两大方面的原因决定了该政策目前还无法使大多数人受益。
一方面，目前南京市进入最高限价目录的病种仅28个，远远不及目前1000余种常见病的3%，因此就病种而言已无法使大多数人受益。更实际的是，目前我国大多数医院日常运营的资金完全是自己自足，因此在考虑经济利益的前提下医院对承接限价病种是非常慎重的。以南京市为例，南京市属三级医院中，实行“单病种限价”的医院最多承接了9个限价单病种，最少的只有一个；二级医院中，实行“单病种限价”的病种最多5个，最少1个。可以讲，限价病种面过窄，是限制得意人数的一个重要原因。
另一方面，疾病的特殊性也决定了单病种限价难以操作。众所周知，目前的限价病种主要是些常见病、多发病，但是这些疾病的患者往往也患有其他疾病或并发症，单病种限价在具体个体上往往不好实行（抗生素、激素、妇科用药、医院用药、ＯＴＣ药、儿科药、政府主导、以省为单位、降价）。如常见的心脏疾病，医生在手术或治疗过程中往往会发现患者有其他相关病症，这就增加了治疗的难度和成本。在单病种限价的操作模式下，病患个体的差异性和疾病的多发性也决定了受益人数有限。

医保政策不配套
作为一项影响深远的医疗政策，必然需要和现行的医保政策配套才能取得较好的效果。但遗憾的是，目前的“单病种限价”政策与医保政策出现了明显的断层。现阶段实行的单病种限价政策，仅限于自费病人，而大范围的医保人员、公费医疗人员暂时还无法享受到该政策带来的收益。
其实，降低居民医疗保障成本应该是一个系统的工程，不能教条地认为已经有医保或公费医疗的居民的医疗承受能力就一定强，反而限制其享受单病种限价带来的好处，这既违背了纳税人权利与义务相等的法理精神，也不符合我国血缘家族同根互助的社会现实。据悉，“单病种限价”实行打包收费的方式，医院勿需提供住院明细清单；但现行的医保政策要求，患者必须提供明细清单才能报销。这就直接导致医保或公费医疗人员如要享受“单病种限价”优惠，就无法享受医保。实际上，南京在实现该政策的过程中，已经遇到了因无住院明细清单而退出单病种限价治疗的案例。
可以讲，现行政策的不配套是决定单病种限价政策无法有效实行的关键原因。
医疗方顾虑颇多
事实上，实行单病种限价客观上增大了医疗方的工作和经营压力。
医院实行单病种限价，为患者提供的是一种全程包干的明码标价服务，这不但对医生的医疗水平要求高，对医院的费用控制也要求较大。在实际操作过程中，由于疾病的多发性和患者个体差异，医疗费用的增长难以避免，一旦费用超出限价即由医院买单，这对经济考核制下的医生和院方而言都是不好接受的。事实上，在南京市的四例单病种限价病例中，就有两例超出了限价范围而由医院倒贴费用。
因此，医院实际上也不愿意多接收这样的限价病患。一旦限价病患在治疗过程中因并发症或基础性疾病较多，治疗费用超出了限价范围，很容易爆发医患矛盾（药品安全、商品名、降价、药品配送、价格优势、药品招标、集中配送）。而患者往往都是多种病症治疗，医院按照限价政策对其收治，超标的费用只能由医院承担，这也是不合理的。更现实的是，目前实行限价的医院在当地都是具备一定实力和知名度的大医院，根本不缺病员。南京某承接限价治疗的大医院在2007年3-4月份未承接一例限价病患，其床位使用率已经达到113.4%，如再大量接收限价病患肯定会更加影响医疗质量。
病患需要有接受过程
单病种限价的实质还是以行政手段降低患者的医疗成本，如成功实施其效果也是明显的。但是对广大医疗患者而言，要完全接受并信任该政策还有一个过程。
对患者而言，最实际的就是在新政策下，看病的价格的确降低了，会不会影响医疗质量呢？以前可能用的是好药、服务也不会打折，但是在限价政策下的医疗产品是否会以次充好呢？尤其是在目前医患诚信还需要提高的今天，信任感也是该政策被广大患者接受的拦路虎。当然，医患之间的信息不对称、信任度不高都是患者对“单病种限价”持怀疑态度的原因；但是限价范围过窄也是无法回避的，如输血和一些高值耗材比如介入材料等没有进入限价范围，必然使总的治疗费用难以限制，这也是患者不能正确认识限价政策的。
“单病种限价”需要完善
事实上，国外实行的单病种限价政策是随着时间的推移不断改进的，因此我国在推行“单病种限价”政策时需要结合国内实际，在工作中不断改进。如果说社区医院售药零差价是要挤掉虚高的药品水分，则单病种限价的核心应该是为病患剥除不必要的检查、用药和重复低水平的治疗。因此，治疗方案的科学和相关政策的配套才是该政策成功的点睛之笔。
首先，急需的是相关政策的配套，扩大受惠群体，将城镇职工基本医疗保险政策和单病种限价的付费方式接轨。事实上，我国居民的各类医保范围还在不断扩大，如两种政策不能实现有效衔接，“单病种限价”政策将落为虚设。以南京市第一医院2007年3至4月收治的16例单侧甲状腺腺瘤病例为例，其中医保患者12例，占到了75%，自费4例，占25%（快批、快配、单病种限价、普药、农村两网建设、第三终端、GSP、大部制、2008年北京澳运会、医疗改革）。
另外，政府相关部门还需要汇集专家力量，对1000余种常见病编制可行的医疗方案，而且此类方案需要针对不同级别的医院制订合理的临床路径。尽可能多的扩大单病种限价范围和明确临床路径，是增强该政策生命力的有效手段。
最后，我国还需要针对承接单病种限价治疗任务的医疗机构制订合理的补贴政策，不应将超过限价范围的治疗费用由医院买单。对公民医疗健康的保障不能过多的站在经济利益角度考虑，政府的必要投入是不可缺少的。
国外事实证明，单病种限价作为一项降低居民医疗成本的措施是有一定成效的，但是其关联和配套的政策较多，需要我国各级政府与医院在实践中不断探索才能找出一条适合中国国情的道路。因此，“单病种限价”政策在南京的遇冷正是其得到改进的机会，相信在不久的将来在我国居民医疗保障体系中将发挥更大的作用。




作者：张凌辉 江苏澳洋医药物流有限公司物流副总经理
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